Medicare Advantage planları fazla ücretlendirildi Medicare, denetimler şunu gösteriyor : Çekimler

Yeni yayınlanan federal denetimler, Medicare Advantage sağlık planlarına yapılan ödemelerdeki yaygın fazla ücretleri ve diğer hataları ortaya koyuyor ve bazı planlar hükümete hasta başına yılda ortalama 1.000 dolardan fazla fatura kesiyor.

2011’den 2013’e kadar olan faturaları inceleyen ve tamamlanan en son incelemeler olan 90 denetimin özetleri, yalnızca KHN tarafından üç yıllık Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası davasıyla elde edildi. eylül sonunda yerleşti.

Hükümetin denetimleri, örneklenen 18.090 hastanın bakımı için yaklaşık 12 milyon dolarlık net fazla ödeme ortaya çıkardı, ancak vergi mükelleflerinin gerçek kayıpları muhtemelen çok daha yüksek. Orijinal Medicare’in hızla büyüyen bir alternatifi olan Medicare Advantage, öncelikle büyük sigorta şirketleri tarafından yönetilmektedir.

Medicare & Medicaid Services Merkezlerindeki yetkililer, her planın toplam üyeliği boyunca bu örneklerden ödeme hatası oranlarını tahmin etmeyi ve bunun sonucunda sigortacılardan tahmini 650 milyon doları telafi etmeyi planladıklarını söylediler.

Ancak yaklaşık on yıl sonra, bu henüz gerçekleşmedi. CMS, 1 Kasım’da nihai bir ekstrapolasyon kuralını açıklayacaktı, ancak yakın zamanda o kararı ertele Şubat ayına kadar.

Medicare’in dolandırıcılık ve faturalandırma suistimali ile mücadele çabalarını denetleyen CMS’nin Program Bütünlüğü Merkezi’nin eski müdür yardımcısı Ted Doolittle, ajansın Medicare Advantage planlarını sorumlu tutmada başarısız olduğunu söyledi. Şu anda Connecticut eyaletinin sağlık savunucusu olan Doolittle, “Bence CMS bu konuda başarısız oldu” dedi.

Doolittle, CMS’nin Medicare Advantage planlarından “yumruk elden para kazandıran” sigorta endüstrisi için “su taşıyor” gibi göründüğünü söyledi. “Dışarıdan bakıldığında oldukça kötü kokuyor” dedi.

CMS yönetici yardımcısı Dara Corrigan, KHN tarafından yöneltilen yazılı sorulara bir e-posta yanıtında, ajansın sağlık planlarına ne kadar borçlu olduklarını söylemediğini çünkü hesaplamaların “kesinleşmediğini” söyledi.

Corrigan, ajansın işini ne zaman bitireceğini söylemeyi reddetti. “Tüm programlarımızda uygunsuz ödemeleri ele almak için güvenilir ve yasal bir görevimiz var” dedi.

Medicare Advantage planlarına kayıt, son on yılda iki kattan fazla arttı

90 denetimi, CMS’nin Medicare Advantage’ın hızla büyüdüğü son on yılda tamamladığı tek denetimdir. Planlara kayıt iki katından fazla bu dönemde, 2022’de hükümete 427 milyar dolarlık bir maliyetle 28 milyonu geçti.

Hükümet kayıtlarına göre, 90 denetimden 71’i, 23 denetimde hasta başına ortalama 1.000 doları aşan net fazla ödemeleri ortaya çıkardı. Kayıtlara göre, en büyük Medicare Advantage sponsorlarından biri olan Humana, 11 denetimin 10’unda ortalama 1.000 doları aşan fazla ödeme yaptı.

CMS, kalan planlara ortalama olarak çok az, hasta başına 8 ila 773 dolar arasında ödeme yaptı.

Fazla ödeme nedir?

Denetçiler, bir hastanın kayıtlarının, kişinin tedavi için sağlık planına devlet tarafından ödeme yaptığı bir tıbbi duruma sahip olduğunu belgeleyememesi veya tıbbi inceleme görevlilerinin hastalığın iddia edilenden daha az ciddi olduğuna karar vermesi durumunda fazla ödemeleri işaretler.

Bu, üç yıllık süre boyunca incelenen tıbbi durumların ortalama %20’sinden biraz fazlası için gerçekleşti; bazı planlarda doğrulanmamış hastalık oranları daha yüksekti.

Medicare Advantage’ın yaşlılar arasındaki popülaritesi arttıkça, CMS denetim prosedürlerini ve hükümetin artan kayıplarını büyük ölçüde gizli tutmak için mücadele etti.

Bu yaklaşım, denetim sürecini “ölümcül derecede kusurlu” olarak nitelendiren sektörü hem de torpillemeyi umuyorve bazı sigorta şirketlerinin hükümeti soymaktan paçayı sıyırdığından endişe eden Medicare savunucuları.

Medicare Savunuculuk Merkezi’nde kıdemli bir politika avukatı olan David Lipschutz, “Günün sonunda, harcanan vergi mükelleflerinin dolarları” dedi. “Halk bu konuda daha fazla bilgiyi hak ediyor.”

KHN de dahil olmak üzere en az üç taraf, Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası kapsamında CMS’ye, CMS’nin Risk Ayarlama Veri Doğrulaması veya RADV adını verdiği fazla ödeme denetimleriyle ilgili gevşek ayrıntıları ortadan kaldırmak için dava açtı.

KHN CMS’ye dava açıldı ajansın denetimler için bir FOIA talebine yanıt vermemesinin ardından Eylül 2019’da. Anlaşma kapsamında CMS, denetim özetlerini ve diğer belgeleri KHN’yi temsil eden hukuk firması Davis Wright Tremaine’e 63.000 $ yasal ücret ödemeyi kabul etti. CMS, kayıtları haksız yere elinde tuttuğunu kabul etmedi.

Bazı sigortacılar, uygun kanıt olmaksızın hastaların ortalamadan daha hasta olduğunu iddia etti.

Denetlenen planların çoğu, CMS’nin “yüksek kodlama yoğunluklu grup” olarak adlandırdığı gruba giriyordu. Bu, ortalamadan daha hasta olduğunu iddia ettikleri hastalar için ekstra ödeme talep etmede en agresif olanlardan biri oldukları anlamına geliyor. Hükümet sağlık planlarını, daha hasta hastalar için daha yüksek oranlar ve daha sağlıklı olanlar için daha düşük oranlar sağlaması beklenen “risk puanı” adı verilen bir formül kullanarak ödüyor.

Ancak genellikle sağlık planları tarafından sağlanan tıbbi kayıtlar bu iddiaları desteklemiyordu. Desteklenmeyen durumlar diyabetten konjestif kalp yetmezliğine kadar uzanıyordu.

CMS kayıtlarına göre, genel olarak, sağlık planlarına yapılan ortalama fazla ödemeler, sözleşmesi 2015 yılında “karşılıklı rıza ile” feshedilen bir New York sağlık planı olan Touchstone Health HMO tarafından toplanan hasta başına 10 $ ile en yüksek 5.888 $ arasında değişiyordu.

Denetimlere göre Medicare’den fazla ücret alan iki büyük sigortacı: United Healthcare ve Humana

Denetlenen sağlık planlarının çoğu 10.000 veya daha fazla üyeye sahipti ve bu da oranlar tahmin edildiğinde fazla ödeme miktarını keskin bir şekilde artırıyor. En büyük iki Medicare Advantage sigorta şirketi olan UnitedHealthcare ve Humana, üç yıl boyunca 90 sözleşme denetiminin 26’sını oluşturdu.

Toplamda, 90 denetim 22,5 milyon dolarlık fazla ödeme alan planlar buldu, ancak bunlar 10,5 milyon dolarlık eksik ödemelerle dengelendi.

Denetçiler, ülke çapında yaklaşık 1.000 Medicare Advantage sözleşmesinin küçük bir örneği olan yılda 30 sözleşmeyi inceler.

UnitedHealthcare planlarının sekiz denetimi fazla ödemeler tespit ederken, diğer yedi denetim hükümetin eksik ödeme yaptığını tespit etti.

UnitedHealthcare sözcüsü Heather Soule, şirketin “RADV denetimlerinin sağladığı program gözetimini” memnuniyetle karşıladığını söyledi. Ancak, fazla ödemelerin “tam bir resmini” sağlamak için denetim sürecinin Medicare Advantage ile orijinal Medicare’i karşılaştırması gerektiğini söyledi. Soule, “Üç yıl önce, CMS’ye her plan için her yıl RADV denetimleri yapmalarını öneren bir tavsiyede bulunduk” dedi.

Humana’nın fazla ödemeli 11 denetimi, Florida ve Porto Riko’da CMS’nin üç yılda iki kez denetlediği planları içeriyordu.

Florida Humana planı ayrıca Nisan 2021’de Sağlık ve İnsan Hizmetleri genel müfettişi tarafından ilgisiz bir denetimin hedefiydi. 2015 yılındaki faturalandırmaları kapsayan bu denetim, Humana’yı uygunsuz bir şekilde sonuçlandırmıştır. yaklaşık 200 milyon dolar topladı o yıl Medicare Advantage planlarındaki bazı hastaların ne kadar hasta olduğunu abartarak. Yetkililer de bu paranın hiçbirini henüz telafi edemedi.

Bir e-postada Humana sözcüsü Jahna Lindsay-Jones, CMS denetim bulgularını “ön” olarak nitelendirdi ve bunların yıllarca eski iddialardan oluşan bir örneklemeye dayandığını belirtti.

“CMS denetimlerinin nasıl yürütüldüğüne dair önemli endişelerimiz devam etse de Humana, Medicare Advantage programını yaşlıların yüksek kaliteli, daha düşük maliyetli bakıma erişimini artıracak şekilde iyileştirmek için düzenleyicilerle yakın bir şekilde çalışmaya kararlı olmaya devam ediyor” diye yazdı.

Fatura hesaplaşması yaklaşıyor

90 denetimin sonuçları, çok eski olmasına rağmen, çok sayıda başka denetimin daha yeni bulgularını yansıtıyor. hükümet raporları ve Medicare Advantage planlarının rutin olarak hasta risk puanlarını şişirerek hükümeti milyarlarca dolar fazla ücretlendirdiğini iddia eden – birçoğu geçen yıl içinde açılan – muhbir davaları.

Tıbbi kayıt dokümantasyonu uzmanı Brian Murphy, incelemelerin toplu olarak sorunun sektörde “kesinlikle endemik” olmaya devam ettiğini gösterdiğini söyledi.

Denetçiler aynı şişirilmiş suçlamaları “tekrar tekrar” buluyor ve ekliyor: “Yeterli gözetim olduğunu düşünmüyorum.”

Sağlık planlarından parayı geri almak söz konusu olduğunda, en büyük anlaşmazlık noktası tahmindir.

Çoğu Medicare denetiminde ekstrapolasyon rutin olarak bir araç olarak kullanılsa da, CMS yetkilileri, sigorta endüstrisinden gelen şiddetli muhalefet nedeniyle bunu Medicare Advantage denetimlerinde hiçbir zaman uygulamadı.

Medicare Advantage’ı savunan bir grup olan Better Medicare Alliance’ın başkanı Mary Beth Donahue, “Bu veriler on yıldan daha eski olsa da, daha yeni araştırmalar Medicare Advantage’ın Medicare dolarlarının karşılanabilirliğini ve sorumlu yönetimini gösteriyor” dedi. Sektörün hastalar için “daha iyi bakım ve daha iyi sonuçlar sağladığını” söyledi.

Ancak eleştirmenler, CMS’nin ülke çapında Medicare Advantage sözleşmelerinin yalnızca küçük bir yüzdesini denetlediğini ve vergi dolarlarını korumak için daha fazlasını yapması gerektiğini savunuyor.

Eski CMS yetkilisi Doolittle, ajansın “zamana ayak uydurmaya ve bu denetimleri yıllık olarak yapmaya ve sonuçları tahmin etmeye başlaması” gerektiğini söyledi.

Ancak Texas sağlık hizmetleri avukatı Kathy Poppitt, yıllar sonra sigortacılardan büyük para iadeleri talep etmenin adilliğini sorguladı. “Sağlık planları diş ve tırnakla savaşacak ve bunu CMS için kolaylaştırmayacak” dedi.

KHN (Kaiser Health News) ulusal, editoryal olarak bağımsız bir haber odası ve bir programdır. KFF (Kaiser Aile Vakfı).