Paula Chestnut geçen yıl kalça protezi ameliyatına ihtiyaç duyduğunda, ameliyat öncesi bir röntgen filminde göğsünde düzensizlikler bulundu.
40 yıldır sigara içen Chestnut, akciğer kanseri riski yüksekti. Los Angeles’taki bir uzman, 67 yaşındaki hastaya, hastalığı tespit etmeye yardımcı olabilecek yüksek çözünürlüklü bir görüntü olan MRI’dan geçmesini tavsiye etti.
Ancak Chestnut’un oğlu Jaron Roux, KHN’ye MRI randevusunun sürekli iptal edildiğini söyledi. Birincisi, yanlış hastanede planlanmış. Ardından, sağlayıcı müsait değildi. Roux, karşılaştığı nihai engelin, Chestnut’un sağlık sigortasının MRI’ı tıbbi açıdan gereksiz bulması ve ziyarete izin vermemesi üzerine geldiğini söyledi.
Roux, “En az dört veya beş kez beni histerik bir şekilde aradı,” dedi.
Aylar sonra nefes almakta zorlanan Chestnut acil servise kaldırıldı. Göğsündeki bir tümör o kadar büyümüştü ki nefes borusuna baskı yapıyordu. Doktorlar bir kemoterapi rejimi başlattı, ancak artık çok geçti. Tedaviye rağmen, hastaneye kaldırıldıktan sonraki altı hafta içinde öldü.
Roux, annesinin ölümü için sağlık sigortasını tam olarak suçlamasa da, “katkıda bulunan bir faktördü” dedi. “Seçeneklerini sınırladı.”
Amerikan sağlık sistemiyle ilgili çok az şey, hastaları ve doktorları, son yıllarda sigorta şirketleri tarafından kullanımı patlayan yaygın bir araç olan önceden izin almaktan daha fazla çileden çıkarıyor.
Ön izin veya ön sertifikalandırma, doktorların uygun maliyetli bakım sağlamak amacıyla endike veya gerekli olmayan pahalı testler veya prosedürler istemesini önlemek için onlarca yıl önce tasarlandı.
Başlangıçta kanser tedavisi gibi en maliyetli bakım türlerine odaklanan sigortacılar, artık temel görüntüleme ve reçete yenilemeleri de dahil olmak üzere birçok sıradan tıbbi karşılaşma için genellikle ön izin istemektedir. İçinde 2021 anketi Amerikan Tabipler Birliği tarafından yürütülen bir araştırmaya göre, doktorların %40’ı, yalnızca ön izinle çalışan personelleri olduğunu söyledi.
Araştırmacılar ve doktorlar, bu nedenle günümüzde, ön provizyonun gereksiz, pahalı tedaviye karşı bir korkuluk sağlamak yerine hastaların ihtiyaç duydukları hayati bakımı almasını engellediğini söylüyor.
Muayenehanelerde ön izin sistemi tamamen kaldırılmalı” dedi. Doktor Shikha Jain, bir Chicago hematolog-onkolog. “Bu gereksiz gecikmeler gerçekten yıkıcı.”
Aralık ayında, federal hükümet birkaç değişiklik önerdi Medicaid, Medicare Advantage ve federal Affordable Care Act pazaryeri planları da dahil olmak üzere sağlık planlarını ön yetkilendirme kararlarını hızlandırmaya ve retlerin nedenleri hakkında daha fazla bilgi sağlamaya zorlayacak. 2026’dan başlayarak, standart bir ön yetkilendirme talebine mevcut 14 gün yerine genellikle yedi gün içinde ve acil talepler için 72 saat içinde yanıt verilmesi planlanacak. Önerilen kural şu şekilde planlandı: genel yoruma açık 13 Mart’a kadar.
Eskiden America’s Health Insurance Plans adlı bir endüstri ticaret grubu olan AHIP ve Amerika Birleşik Devletleri’nde 250.000’den fazla doktoru temsil eden American Medical Association gibi gruplar önerilen değişiklikleri desteklediklerini ifade etseler de, bazı doktorlar fazla ileri gitmediklerini düşünüyorlar. yeterli.
“Yedi gün hala çok uzun” dedi Doktor Julie Kanter, Alabama, Birmingham’da bir hematolog olan orak hücreli hastaları felç belirtileri göstererek hastaneye geldiklerinde bakımı geciktiremezler. “Çok hızlı hareket etmemiz gerekiyor. Kararlar vermek zorundayız.”
Bu arada, bazı eyaletler süreci yöneten kendi yasalarını çıkardılar. Örneğin Oregon’da sağlık sigortacıları, acil olmayan ön yetkilendirme taleplerine yanıt vermelidir. iki iş günü içinde. Michigan’da sigortacılar yıllık ön izin verilerini raporla, reddedilen isteklerin ve alınan itirazların sayısı dahil. Diğer eyaletler benimsemiştir veya benzer mevzuat dikkate alınarakbirçok yerde sigortacılar acil olmayan itirazlar için düzenli olarak dört ila altı hafta sürer.
Çeşitli araştırmalar, sağlık sigortacılarının bakıma izin vermesini beklemenin hastalar için bazı sonuçları olduğunu gösteriyor. yol açtı kanser tedavisindeki gecikmeler Pensilvanya’da, hasta demekti Colorado’daki çocuklar hastaneye kaldırılma ve bloke olma olasılığı daha yüksekti ülke genelinde düşük gelirli hastalar opioid bağımlılığı için tedavi görmekten.
Bazı durumlarda, bakım reddedildi ve asla alınmadı. Diğerlerinde, önceden izin almanın güçlü ama dolaylı bir caydırıcı olduğu kanıtlanmıştır, çünkü çok az hasta inkar ve itirazlardan oluşan labirenti andıran bir süreci idare edecek cesarete, zamana veya kaynağa sahiptir. Sadece pes ettiler, çünkü inkarlarla mücadele etmek, hastaların birden çok form göndermek için telefonda ve bilgisayarda saatler harcamasını gerektiriyor.
California-Riverside Üniversitesi’nde sosyal bilimler araştırmacısı olan Erin Conlisk, geçen yaz annesini San Diego’daki bir kliniğe götürmek için 6 millik gidiş-dönüş ambulans yolculuğu için ön izin almak için düzinelerce saat harcadığını tahmin ediyor.
81 yaşındaki annesi romatoid artrit hastası ve geçen yıl pelvisindeki bir tendonu zedeledikten sonra yardım almadan oturmakta, yürümekte veya ayakta durmakta zorlanıyor.
Conlisk, özellikle birkaç hafta önce aynı kliniğe bir ambulans naklini başarılı bir şekilde planladıkları için, annesinin durumunun net olduğunu düşündü. Ama ambulans, Conlisk’e geleceğinin söylendiği gün gelmedi. Yolculuğun önceden onaylanmadığını kimse onlara bildirmedi.
Bir ön izin talebiyle uğraşmak için geçen süre, ırksal eşitsizlikleri devam ettirebilir ve daha düşük ücretli, saatlik işleri olanları orantısız bir şekilde etkileyebilir. Kathleen McManusVirginia Üniversitesi’nde bir doktor-bilim adamı.
McManus, “İnsanlar tıpta yapısal ırkçılık örneği istediğinde, onlara bunu veriyorum” dedi. “Sisteme işlendi.”
McManus’u araştırın ve meslektaşları 2020’de yayınladılar, Güney’deki federal Uygun Fiyatlı Bakım Yasası pazar yeri sigorta planlarının, Kuzeydoğu’dakilere göre HIV önleme ilaçları için ön izin gerektirme olasılığının 16 kat daha fazla olduğunu buldular. Bu bölgesel farklılıkların nedeni bilinmemektedir. Ama öyle dedi çünkü ülkenin Siyah nüfusunun yarısından fazlası güneyde yaşıyorsa, bu engelle karşılaşma olasılığı daha yüksek olan hastalar olacaktır.
Reddedilen iddiaların çoğu, bir hasta itiraz ederse tersine çevrilir. Federal hükümet. Medicare Advantage planlarına özgü yeni veriler, temyizlerin %82’sinin, başlangıçtaki ön izin reddinin tamamen veya kısmen geri çevrilmesiyle sonuçlandığını ortaya çıkardı. KFF’ye göre.
Süreçten kafası karışan ve hüsrana uğrayanlar sadece hastalar değil. Doktorlar, sistemi dolambaçlı ve zaman alıcı bulduklarını ve uzmanlıklarına meydan okunuyormuş gibi hissettiklerini söylediler.
Birmingham’daki hematolog Kanter, “Gerçekten neden bahsettiğimi bile bilmeyen biriyle … gerçekten tartışmak zorunda olmadığım saatler harcıyorum” dedi. “Bu kararları veren insanlar nadiren sizin tıp alanınızdadır.”
Bazen, hastaları acil servise göndermenin, görüntüleme veya testleri önceden yetkilendirmek için sigorta planları ile müzakere etmekten daha verimli olduğunu söyledi. Ancak acil bakım hem sigortacıya hem de hastaya daha pahalıya mal olur.
“Bu korkunç bir sistem,” dedi.
A 2021 hasar verilerinin KFF analizi federal borsada, health.gov’da Affordable Care Act planlarının tüm ağ içi retlerinin %9’unun önceden izin veya yönlendirme eksikliğine atfedildiğini, ancak bazı şirketlerin bu nedenlerle bir iddiayı reddetme olasılığının diğerlerinden daha yüksek olduğunu buldu. Örneğin, Teksas’ta yapılan analiz, Blue Cross ve Blue Shield of Texas tarafından yapılan tüm retlerin %22’sinin ve Celtic Insurance Co. tarafından yapılan tüm retlerin %24’ünün ön izin eksikliğine dayandığını buldu.
İncelemeyle karşı karşıya kalan bazı sigorta şirketleri, önceki yetkilendirme politikalarını gözden geçiriyor. Şirket sözcüsü Heather Soules, UnitedHealthcare’in son yıllarda hastaların MRI’lar ve BT taramaları gibi bazı teşhis prosedürleri için izin alma ihtiyacını ortadan kaldırarak ön izin sayısını yarıya indirdiğini söyledi. Sağlık sigortacıları da benimsedi yapay zeka teknolojisi önceki yetkilendirme kararlarını hızlandırmak için.
Bu arada, çoğu hastanın Amerikan sağlık hizmetlerinin tanımlayıcı bir özelliği haline gelen külfetli süreçten kaçınmanın hiçbir yolu yoktur. Ancak mücadele edecek zamanı ve enerjisi olanlar bile umdukları sonucu alamayabilir.
Temmuz ayında ambulans hiç gelmeyince, Conlisk ve annesinin bakıcısı hastayı bakıcının arabasıyla kliniğe götürmeye karar verdi.
Annesini güvenli bir şekilde kliniğe taşımak için çevredeki beş kişinin yardımına ihtiyaç duyan Conlisk, “Neredeyse ofisin dışına düşüyordu,” dedi.
Annesinin Eylül’deki başka bir randevusu için ambulansa ihtiyacı olduğunda, Conlisk klinik ziyaretinden önceki iki hafta boyunca günde sadece bir saat önceden izin almak için çalışmaya söz verdi. Çabaları başarısız oldu. Bir kez daha annesinin bakıcısı onu kliniğe kendisi götürdü.
Önceden yetkilendirme ile paylaşmak istediğiniz bir deneyiminiz var mı? buraya tıklayın hikayeni anlatmak için
Kaynak : https://khn.org/news/article/prior-authorization-patient-frustration-federal-regulations/”>Source link